Cadastro de Paciente

Este é um Programa de Suporte destinado a pacientes em tratamento com produtos da Teva.
Ao prosseguir, você confirma que faz uso de um dos medicamentos participantes.

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Médico Prescritor:

Número do CRM *

Estado *

Nome do Médico *

Medicamento Prescrito *

Dados Complementares:

Patologia: *

Apresentação do Medicamento: *

Frequência de dose: *

Data do Diagnóstico: *

Profissão: *

Pratica Atividade Física: *

Qual:

Utilizou medicamentos para enxaqueca antes do Ajovy®? (Medicamento anterior): *

Motivo da Migração para o Ajovy® (fremanezumabe):

Possui Outras Doenças: *

Número de dias com dor de cabeça por mês: *

Aceito receber contatos e materiais do programa Teva Cuidar, exclusivo para pacientes com prescrição de medicamentos da Teva, e autorizo o uso dos meus dados para informações sobre saúde e qualidade de vida.

Eu aceito o termo e participar do programa de Suporte ao Paciente Teva Cuidar, estou ciente e de acordo com o regulamento do programa de descontos AJOVY® (fremanezumabe)

Problemas de memória e concentração	Mudanças no humor
Sensibilidade exagerada na pele	Dor de cabeça
Ansiedade	Náusea/Vômitos
Cansaço	Depressão
Desejo por comidas específicas	Aura (sintomas visuais ou sensoriais antes da dor de cabeça)
Escotomas cintilantes (pontos brilhantes na visão)	Distorção visual
Coceira ou sensação de agulhamento	Sensibilidade à luz (fotofobia)
Sensibilidade ao som (fonofobia)	Congestão nasal

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mais momentos,
menos enxaqueca